撫州市東鄉(xiāng)區(qū)退役軍人事務局 撫州市東鄉(xiāng)區(qū)財政局

撫州市東鄉(xiāng)區(qū)衛(wèi)生健康委員會 撫州市東鄉(xiāng)區(qū)醫(yī)療保障局

關于印發(fā)《撫州市東鄉(xiāng)區(qū)享受國家定期撫恤補助

優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實施細則》

第一章  總  則

第一條  為貫徹落實《退役軍人事務部等4部門關于印發(fā)<優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法〉的通知》（退役軍人部發(fā)[2022]49號）《江西省退役軍人事務廳等4部門關于印發(fā)<江西省享受國家定期撫恤補助優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實施辦法〉的通知》（贛退役軍人發(fā)[2023]8號）等有關規(guī)定，保障我區(qū)享受國家定期撫恤和生活補助的優(yōu)撫對象（以下簡稱優(yōu)撫對象）醫(yī)療待遇，切實解決優(yōu)撫對象醫(yī)療困難問題，結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施細則。

第二條  本辦法所稱優(yōu)撫對象，是指具有東鄉(xiāng)區(qū)城鄉(xiāng)居民戶籍且在東鄉(xiāng)行政區(qū)域內(nèi)享受國家定期撫恤和生活補助的以下對象：

（一）紅軍失散人員；

（二）在鄉(xiāng)復員軍人；

（三）參戰(zhàn)退役軍人；

（四）參試退役軍人（含參與鈾礦開采軍隊退役人員）；

（五）帶病回鄉(xiāng)退役軍人；

（六）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬；

（七）年滿60周歲烈士子女。

根據(jù)區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展，適時在履行民生政策備案的基礎上將本轄區(qū)內(nèi)領取國家定期生活補助的年滿60周歲農(nóng)村籍退役士兵納入本實施辦法。

第三條  優(yōu)撫對象醫(yī)療補助堅持待遇與貢獻匹配、普惠與優(yōu)待疊加原則，優(yōu)撫對象按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并享受相應的醫(yī)療救助、醫(yī)療補助和醫(yī)療優(yōu)待。

第四條  優(yōu)撫對象按照屬地原則相應參加職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等，享受國家基本醫(yī)療保障。進一步健全完善優(yōu)撫對象醫(yī)療補助制度，保障水平應與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和財政承受能力相適應，保證優(yōu)撫對象現(xiàn)有醫(yī)療待遇不降低。優(yōu)撫對象就醫(yī)按規(guī)定享受優(yōu)惠和照顧。

第二章  醫(yī)療保險

第五條  紅軍失散人員、在鄉(xiāng)老復員軍人、參戰(zhàn)退役軍人、參試退役軍人（含參與鈾礦開采軍隊退役人員）、帶病回鄉(xiāng)退役軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、年滿60周歲烈士子女，按照有關規(guī)定參加職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)應保盡保。

第六條  已就業(yè)的，參加職工基本醫(yī)療保險，按規(guī)定繳費。所在單位確有困難的，報區(qū)政府同意，退役軍人事務部門協(xié)調(diào)有關部門多渠道籌集資金幫助其繳費。

第七條  未就業(yè)的，可按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，個人繳費部分由財政全額資助。符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資助參保條件的優(yōu)撫對象（贛府廳發(fā)【2022】31號中規(guī)定的一類人員、二類人員、三類人員），由區(qū)醫(yī)療保障部門通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金對其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分按規(guī)定資助，不足部分由區(qū)財政在醫(yī)療補助資金中補足。不符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資助參保條件的優(yōu)撫對象，個人繳費部分由區(qū)財政在醫(yī)療補助資金中安排，區(qū)退役軍人事務部門負責落實。

第八條  優(yōu)撫對象在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展狀況在履行民生政策備案程序的基礎上可為優(yōu)撫對象統(tǒng)一辦理商業(yè)補充保險。

第三章  醫(yī)療救助和醫(yī)療補助

第九條  參加上述基本醫(yī)療保障制度的優(yōu)撫對象，按規(guī)定享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和優(yōu)撫對象醫(yī)療補助。

第十條  優(yōu)撫對象符合《江西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（贛府廳發(fā)[2022]31號，以下簡稱31號文）的醫(yī)療救助條件的，按照《撫州市人民政府辦公室關于印發(fā)撫州市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則的通知》的規(guī)定（撫府辦發(fā)【2022】71號）享受醫(yī)療救助；經(jīng)醫(yī)療救助后未達到31號文中“二類人員”的醫(yī)療救助標準的，不足部分參照31號文中“二類人員”的醫(yī)療救助標準，由醫(yī)療補助資金補足。

“六類對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉(xiāng)老復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、農(nóng)村和城鎮(zhèn)無工作單位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役人員）

“兩類人員”（尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部及1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊退役士兵）優(yōu)撫對象不符合31號文的醫(yī)療救助條件的，參照31號文中“二類人員”的救助標準由醫(yī)療補助資金予以補助。

第十一條  優(yōu)撫對象門診定額醫(yī)療補助和住院醫(yī)療補助。

（一）門診定額醫(yī)療補助。在享受基本醫(yī)療保障的基礎上，給予門診定額醫(yī)療補助用于門診繳費。對紅軍失散人員、在鄉(xiāng)復員軍人和享受定期撫恤金的烈士父母實施特別的門診醫(yī)療補助，因本人治療需要，超出門診定額醫(yī)療補助部分導致生活困難的，酌情予以特別補助。

（二）住院醫(yī)療補助。優(yōu)撫對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保障后的個人自付部分分類予以補助，按照第十條的有關規(guī)定執(zhí)行。對經(jīng)補助后，政策范圍內(nèi)報銷后個人還應承擔的住院費用，紅軍失散人員、在鄉(xiāng)復員軍人和享受定期撫恤金的烈士父母全額予以補助。其他重點優(yōu)撫對象的基本醫(yī)療費用保障達到80%以上。

第十二條   優(yōu)撫對象醫(yī)療補助所需資金由區(qū)退役軍人事務部門根據(jù)上2-3個年度優(yōu)撫對象醫(yī)療補助費實際支出等因素測算，經(jīng)區(qū)財政部門審核確定后，納入當年財政預算。醫(yī)療補助資金單獨列賬。

第十三條  優(yōu)撫對象有下列情形之一的，所發(fā)生的醫(yī)療費用不得給予醫(yī)療補助：

（一）未按規(guī)定在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥的；

（二）就醫(yī)、購藥不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的診療項目、用藥范圍的；

（三）因自殺、自殘(精神病所致除外)、斗毆、酗酒以及涉及違法違規(guī)行為發(fā)生的；

（四）出國、出境期間發(fā)生的；

（五）因交通事故、醫(yī)療事故及其他賠付責任等明確由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的部分；

（六）屬工傷保險支付范圍內(nèi)的；

（七）非優(yōu)撫對象本人醫(yī)療所產(chǎn)生的費用；

（八）按有關規(guī)定不予支付的其他情形。

醫(yī)療保障部門和醫(yī)療機構(gòu)要對上述情形嚴格審核把關，退役軍人事務部門結(jié)合撥付工作建立定期抽查制度，確保醫(yī)療補助使用效益。

第三章  醫(yī)療服務

第十四條  原則上應將轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)確定為優(yōu)撫對象定點醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵優(yōu)撫對象就近到定點的基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。在充分考慮診療條件、醫(yī)療技術、服務質(zhì)量等因素，征求醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門意見基礎上，退役軍人事務部門應建立優(yōu)撫對象定點醫(yī)療機構(gòu)備案制度。

第十五條  優(yōu)撫對象持有效證件到省內(nèi)公立醫(yī)院或定點基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院，并享受相應的“三免四減半”等醫(yī)療優(yōu)待。支持、鼓勵和引導醫(yī)療機構(gòu)采取多種措施減免優(yōu)撫對象的醫(yī)療服務費用。

第十六條  城區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)應設立優(yōu)撫對象就診窗口，在醒目位置公示優(yōu)撫對象就醫(yī)優(yōu)先優(yōu)惠的醫(yī)療服務項目和辦理流程；完善并落實各項診療規(guī)范和管理制度，合理檢查、合理用藥、合理診療、合理收費。

第十七條  優(yōu)撫對象因病情需要轉(zhuǎn)到市外、省外醫(yī)療機構(gòu)就診的，按照基本醫(yī)療保險等有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。

第四章  醫(yī)療補助資金管理

第十八條  優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金的籌集和管理，按《江西省財政廳  江西省退役軍人事務廳  江西省醫(yī)療保障局關于修改退役安置等補助資金管理辦法的通知》（贛財社[2020]38號）《撫州市人民政府辦公室關于印發(fā)撫州市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則的通知（撫府辦發(fā)[2022]71號）等文件執(zhí)行。

第五章  組織實施

第十九條  優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作由區(qū)退役軍人事務、財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門管理并組織實施，各部門應密切配合，切實履行各自職責。

第二十條  區(qū)醫(yī)療保障部門將基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象醫(yī)療補助實施“一站式”費用結(jié)算，努力實現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步，醫(yī)療補助資金由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，確實減輕優(yōu)撫對象醫(yī)療費用墊付壓力，讓優(yōu)撫對象“少跑腿”。

第二十一條  優(yōu)撫對象的“三免四減半”費用由區(qū)財政安排。各公立醫(yī)院應于每年1月底前將截止上年12月底的費用減免結(jié)算表報區(qū)退役軍人事務部門和衛(wèi)生健康部門，區(qū)退役軍人事務部門應于2月底前，在本級預留的醫(yī)療補助資金中完成上年度和既往年度減免結(jié)算資金的清繳、清算，并按上年度減免費用總數(shù)的80%比例預撥本年度減免結(jié)算資金。

第二十二條  區(qū)退役軍人事務部門負責優(yōu)撫對象醫(yī)療保障的組織協(xié)調(diào)工作，研究處理醫(yī)療保障工作中遇到的具體問題；認真審核、認定優(yōu)撫對象身份，每年10月份為參保地衛(wèi)生健康（包括定點醫(yī)療機構(gòu)）、醫(yī)療保障部門及時提供有關信息數(shù)據(jù)資料；每年5月份、11月份會同醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門和醫(yī)療機構(gòu)做好優(yōu)撫對象醫(yī)療補助結(jié)算，發(fā)放優(yōu)撫對象醫(yī)療補助；按照預算管理要求編制年度優(yōu)撫醫(yī)療補助資金預算，報區(qū)財政部門審核，采取有效措施，確保優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金按規(guī)定使用。

第二十三條  區(qū)財政部門負責優(yōu)撫對象醫(yī)療保障經(jīng)費，及時籌集和安排優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金，列入本級財政預算，并會同有關部門加強資金管理和監(jiān)督檢查，確保專款專用。

第二十四條  衛(wèi)生健康部門應組織醫(yī)療機構(gòu)為優(yōu)撫對象提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務；加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務,提高服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；支持、鼓勵和引導醫(yī)療機構(gòu)制定相關優(yōu)待服務政策，落實優(yōu)質(zhì)服務措施；配合退役軍人事務部門落實好優(yōu)撫對象定點醫(yī)療機構(gòu)備案制度和醫(yī)療補助資金撥付。

第二十五條  區(qū)醫(yī)療保障部門應將符合條件的優(yōu)撫對象納入職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度覆蓋范圍；做好已參保優(yōu)撫對象的醫(yī)療保障服務管理工作，按規(guī)定保障參保優(yōu)撫對象享受相應的醫(yī)療保險、醫(yī)療救助待遇；配合做好優(yōu)撫對象在省內(nèi)醫(yī)院就診住院等醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和醫(yī)療補助實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。配合退役軍人事務部門落實好優(yōu)撫對象定點醫(yī)療機構(gòu)備案制度和醫(yī)療補助資金撥付。

第二十六條  相關單位、組織和個人應如實提供所需情況，積

極配合優(yōu)撫對象醫(yī)療保障的調(diào)查核實工作。

第六章  責任追究

第二十七條  優(yōu)撫對象醫(yī)療保障管理單位及其工作人員有下列行為之一的，由其主管單位責令改正；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任；尚未構(gòu)成犯罪的，依法依規(guī)給予黨紀政紀處分：

（一）違反規(guī)定或超標準超范圍審批優(yōu)撫對象醫(yī)療保障待遇的；

（二）在審批優(yōu)撫對象醫(yī)療保障待遇中出具虛假證明的或開具虛假證明的；

（三）通過優(yōu)撫對象醫(yī)療保障待遇審批為個人或為他人謀取私利或不當?shù)美摹?/p>

第二十八條  優(yōu)撫對象虛報騙領醫(yī)療報銷費、優(yōu)撫醫(yī)療補助資金的由所在地退役軍人事務部門給予警告，并限期退回非法所得，通報其所在單位、村組、衛(wèi)生健康、醫(yī)保等行業(yè)管理部門；情節(jié)嚴重的，停止其享受的優(yōu)撫醫(yī)療保障待遇，并追究相應的責任。

第七章  附則

第二十九條  根據(jù)（贛退役軍人[2023]8號）文件的有關規(guī)定，結(jié)合區(qū)級財力和醫(yī)療保障水平制定本實施細則，切實保障優(yōu)撫對象醫(yī)療待遇的落實。

第三十條  殘疾軍人的醫(yī)療保障實施辦法依照《退役軍人事務部等6部門<關于印發(fā)殘疾退役軍人醫(yī)療保障辦法>的通知》（退役軍人部發(fā)[2022]3號）規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條  具有雙重或者多重身份的優(yōu)撫對象,按照就高原則享受醫(yī)療待遇。

第三十二條  本實施細則由退役軍人事務部門會同財政、衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障部門解釋。

第三十三條  本實施細則自印發(fā)之日起實施，以往規(guī)定與本實施細則不一致的以本實施細則為準。

附件一：

優(yōu)撫對象定點醫(yī)療機構(gòu)備案表

附件2：

優(yōu)撫對象住院醫(yī)療補助資金申請撥付表